El trastorno por
déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un síndrome de falta de atención,
hiperactividad e impulsividad. Hay 3 tipos de TDAH según predomine la falta de
atención, la hiperactividad/impulsividad o una combinación de ambas. El
diagnóstico se realiza por criterios clínicos. Por lo general, el tratamiento
incluye farmacoterapia con fármacos estimulantes, terapia conductista e
intervenciones educacionales.
El trastorno por
déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se considera una enfermedad del
neurodesarrollo. Los trastornos del neurodesarrollo son las condiciones
neurológicas que aparecen en la primera infancia, por lo general antes de
entrar a la escuela, y afectan el desarrollo del funcionamiento personal,
social, académico y/o laboral. Por lo general implican dificultades con la
adquisición, conservación o aplicación de habilidades o conjuntos de
información específicos. Los trastornos del desarrollo neurológico pueden
implicar disfunción de la atención, la memoria, la percepción, el lenguaje, la
resolución de problemas o la interacción social. Otros trastornos del
neurodesarrollo comunes incluyen trastornos del espectro autista, trastornos
del aprendizaje (p. ej., dislexia) y discapacidad intelectual.
Algunos expertos
consideraban previamente al TDAH un trastorno del comportamiento, probablemente
debido a os trastornos de la conducta comórbidos, en particular porque los
trastornos de oposición desafiante y el trastorno conducta, son comunes.
Se estima que
afecta al 8-11% de los niños en edad escolar (1). Sin embargo, muchos expertos
opinan que se sobrediagnostica TDAH, en gran medida por aplicación inexacta de
los criterios. Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
quinta edición (DSM-5), existen 3 tipos:
Introducción al
trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)
Introducción al
trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)
VIDEO
Con predominio
del déficit de atención
Con predominio
de hiperactividad/impulsividad
Combinado
En general, el
TDAH es dos veces más común en los varones, aunque las proporciones varían
según el tipo. El tipo con predominio de hiperactividad/impulsividad es de 2 a
9 veces más frecuente en los varones; el tipo con predominio de déficit de
atención se observa con igual frecuencia en ambos sexos. El TDAH tiende a
agruparse en familias.
El TDAH no tiene
una causa única y específica conocida. Las posibles causas de TDAH son factores
genéticos, bioquímicos, sensitivomotores, fisiológicos y conductuales. Algunos
factores de riesgo son un peso al nacer < 1.500 g, traumatismo
craneoencefálico, deficiencia de hierro, apnea obstructiva del sueño y
exposición al plomo, así como exposición prenatal a alcohol, tabaco y cocaína.
Menos del 5% de los niños con TDAH tiene evidencias de daño neurológico. Cada
vez más evidencia implica diferencias de los sistemas dopaminérgico y
noradrenérgico, con menor actividad o estimulación de la parte superior del
tronco encefálico y los haces fronto-mesencefálicos.
Referencia
general
1. Froehlich
TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al: Prevalence, recognition, and treatment of
attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Arch
Pediatr Adolesc Med 161(9):857–864, 2007. doi: 10.1001/archpedi.161.9.857.
TDAH en adultos
A pesar de que
el TDAH se considera un trastorno de los niños y siempre se inicia durante la
infancia, persiste hasta la edad adulta en aproximadamente la mitad de los
casos. Aunque el diagnóstico de vez en cuando puede no ser reconocido hasta la
adolescencia o la edad adulta, algunas manifestaciones deberían haber estado
presentes antes de los 12 años.
En los adultos, los
síntomas incluyen
Dificultades
para concentrarse
Dificultad para
completar tareas (compromisos en la función ejecutiva)
Cambios de humor
Impaciencia
Dificultades
para mantener las relaciones
La
hiperactividad en adultos por lo general se manifiesta como inquietud e
intranquilidad en lugar de la hiperactividad motora que se produce en los niños
pequeños. Los adultos con TDAH tienden a tener un mayor riesgo para el
desempleo, una reducción de los logros educativos, y aumento de las tasas de
abuso de sustancias y la criminalidad. accidentes y violaciónes de vehículos de
motor son más comunes.
El TDAH puede
ser más difícil de diagnosticar durante la edad adulta. Los síntomas pueden ser
similares a los de los trastornos del estado de ánimo, los desórdenes de
ansiedad, y los trastornos por uso de sustancias. Puesto que el autoinforme de
síntomas infantiles puede ser poco fiables, los médicos pueden tener que
revisar los registros escolares o de entrevistas familiares para confirmar la
existencia de manifestaciones antes de los 12 años.
Los adultos con
TDAH pueden beneficiarse con los mismos tipos de fármacos estimulantes que los
niños con el mismo trastorno. También pueden beneficiarse con el asesoramiento
para mejorar el manejo del tiempo y otras habilidades de adaptación.
Signos y
síntomas
A menudo,
comienza antes de los 4 años de edad y siempre antes de los 12 años. La edad
pico para el diagnóstico es entre 8 y 10 años; sin embargo, a veces no se diagnostica
hasta después de la adolescencia en pacientes que presentan el tipo con
predominio de déficit de atención.
Los signos y
síntomas centrales de TDAH son
Falta de
atención
Impulsividad
Hiperactividad
La falta de
atención tiende a aparecer cuando el niño realiza tareas que requieren
vigilancia, tiempo de reacción rápido, búsqueda visual y perceptiva y escucha
sistemática y sostenida.
La impulsividad
se refiere a las acciones precipitadas que pueden provocar un resultado
negativo (p. ej., en los niños, cruzar una calle sin mirar, en adolescentes y
adultos, de repente dejar la escuela o un trabajo sin pensar en las
consecuencias).
La
hiperactividad implica actividad motora excesiva. Los niños, especialmente los
más jóvenes, pueden tener dificultades para permanecer sentados en silencio
cuando deben hacerlo (p. ej., en la escuela o en la iglesia). Los pacientes
mayores pueden ser simplemente nerviosos, inquietos o habladores-a veces hasta
el punto de que otras personas se sientan cansadas observándolos.
La falta de
atención y la impulsividad impiden el desarrollo de habilidades académicas y de
estrategias de pensamiento y razonamiento, la motivación para ir a la escuela y
la adaptación a las demandas sociales. Los niños que presentan TDAH con predominio
de déficit de atención tienen a aprender con la práctica y tienen dificultad en
situaciones de aprendizaje pasivo que requieren rendimiento continuo y
finalización de tareas.
En términos
generales, alrededor del 20 al 60% de los niños con TDAH tiene trastornos de
aprendizaje, pero se observa cierta disfunción escolar en la mayoría de los
niños con este cuadro debido a falta de atención (que conduce a que pasen
inadvertidos los detalles) e impulsividad (que determina que los niños
respondan sin pensar acerca de las preguntas).
Los antecedentes
conductuales pueden revelar escasa tolerancia a la frustración, oposición,
berrinches, agresión, malas aptitudes sociales y relaciones con compañeros,
alteraciones del sueño, ansiedad, disforia, depresión y fluctuaciones anímicas.
Si bien no hay
ningún hallazgo específico en la exploración física ni en las pruebas de
laboratorio asociado con TDAH, los signos pueden incluir
Incoordinación
motora o torpeza
Signos
neurológicos "blandos", no localizados
Disfunciones
perceptivo-motoras
Diagnóstico
Criterios
clínicos basados en el DSM-5.
El diagnóstico
de TDAH es clínico y se basa en una evaluación exhaustiva de los aspectos
médicos, del desarrollo, educativos y psicológicos (véase también clinical
practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of
attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents de la
american academy of pediatrics).
Criterios
diagnósticos del TDAH según el DSM-5
Los criterios
diagnósticos del DSM-5 incluyen 9 signos y síntomas de falta de atención y 9 de
hiperactividad e impulsividad. El diagnóstico con estos criterios requiere ≥ 6
síntomas y signos de al menos un grupo. Además, los síntomas necesitan
Estar presentes
a menudo por ≥ 6 meses
Ser más pronunciados
que los previstos para el nivel de desarrollo del niño
Ocurre en al
menos 2 situaciones (p. e., el hogar y la escuela)
Estar presentes
antes de los 12 años (por lo menos algunos de los síntomas)
Interferir con
el funcionamiento en el hogar, la escuela o el trabajo
Síntomas de
falta de atención:
No presta
atención a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares o
en otras actividades
Tiene dificultad
para mantener la atención en las tareas escolares o durante el juego
No parece escuchar
cuando se le habla en forma directa
No sigue las
instrucciones ni finaliza las tareas
Tiene dificultad
para organizar tareas y actividades
Evita, no le
gusta o rehúsa intervenir en tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
durante un período prolongado
A menudo
extravía objetos necesarios para tareas o actividades de la escuela
Se distrae
fácilmente
Es olvidadizo en
las actividades diarias
Síntomas de
hiperactividad e impulsividad:
Mueve
continuamente las manos o los pies, o se retuerce
Abandona a
menudo su asiento en la clase o en otros lugares
A menudo corre o
trepa en exceso en sitios donde estas actividades resultan inapropiadas
Tiene dificultad
para jugar tranquilamente
Siempre está
haciendo algo o actúa como si tuviera un motor
Habla en exceso
Responde antes
de que se completen las preguntas
Tiene dificultad
para aguardar su turno
Interrumpe a los
demás o se entromete en sus actividades
El diagnóstico
del tipo con predominio de déficit de atención exige ≥ 6 signos y síntomas de
falta de atención. El diagnóstico del tipo hiperactivo-impulsivo exige ≥ 6
signos y síntomas de hiperactividad e impulsividad. El diagnóstico del tipo
combinado exige ≥ 6 signos y síntomas cada uno de falta de atención e
hiperactividad-impulsividad.
Otras consideraciones
diagnósticas
La
diferenciación entre TDAH y otros cuadros puede ser difícil. Debe evitarse el
sobrediagnóstico, y es preciso identificar con exactitud otros trastornos.
Muchos signos de TDAH expresados durante los años preescolares también podrían
indicar problemas de comunicación que pueden aparecer en otros trastornos del
desarrollo (p. ej., trastornos del espectro autista) o en ciertos trastornos de
aprendizaje, ansiedad, depresión o conductuales (p. ej., trastorno de
conducta).
Los médicos deben
considerar si el niño es distraído por factores externos (es decir, factores
ambientales) o internos (es decir, pensamientos, ansiedades, preocupaciones).
Sin embargo, durante etapas más tardías de la infancia, los signos de TDAH se
tornan más definidos desde el punto de vista cualitativo; los niños con el tipo
hiperactivo-impulsivo o el tipo combinado suelen presentar movimiento continuo
de los miembros inferiores, ausencia de persistencia motora (p. ej., movimiento
sin objetivo y movimientos constantes de las manos), habla impulsiva y una
aparente falta de conciencia de su entorno. Los niños con el tipo
predominantemente de falta de atención pueden no tener signos físicos.
La evaluación
médica se centra en identificar cuadros potencialmente tratables que pueden
contribuir a los síntomas y signos o agravarlos. La evaluación debe incluir la
búsqueda de antecedentes de exposición prenatal (p. ej., drogas, alcohol,
tabaco), complicaciones o infecciones perinatales, infecciones del SNC, lesión
cerebral traumática, enfermedad cardíaca, trastornos respiratorios del sueño,
falta de apetito y/o mala voluntad para comer y antecedentes familiares de
TDAH.
La evaluación
del desarrollo se centra en determinar el comienzo y la evolución de los signos
y síntomas. La evaluación incluye la comprobación de los hitos del desarrollo,
en particular los hitos del lenguaje y el uso de escalas de calificación de
TDAH-específica (p. ej., la Vanderbilt Assessment Scale, la Conners
Comprehensive Behavior Rating Scale, la ADHD Rating Scale-IV). Tenga en cuenta
que las escalas no deben usarse solas para hacer un diagnóstico.
La evaluación
educativa se centra en documentar los signos y síntomas centrales; puede
implicar la revisión de registros educacionales y el empleo de escalas de
valoración o listas de verificación. Sin embargo, las escalas de valoración y
las listas de verificación solas a menudo no permiten distinguir el TDAH de
otros trastornos del desarrollo y conductuales.
Pronóstico
Las aulas y las
actividades académicas tradicionales suelen exacerbar los signos y síntomas en
los niños con TDAH no tratado o inadecuadamente tratado. Los problemas de
adaptación social y emocional pueden ser persistentes. La escasa aceptación por
los compañeros y la soledad tienden a aumentar con la edad y con la
manifestación evidente de los síntomas. Puede ocurrir un abuso de sustancias si
el TDAH no se identifica y se trata de forma adecuada, ya que muchos
adolescentes y adultos con TDAH se automedican tanto con sustancias legales (p.
ej., la cafeína) e ilegales (p. ej., la cocaína).
Si bien los
signos y síntomas de hiperactividad tienden a disminuir con la edad, los
adolescentes y adultos pueden presentar dificultades residuales. Los factores
predictivos de mal pronóstico en la adolescencia y la adultez son los
siguientes:
Escasa
inteligencia coexistente
Agresividad
Problemas
sociales e interpersonales
Psicopatología
parental
En la
adolescencia y la adultez, los problemas se manifiestan predominantemente por
fracaso académico, escasa autoestima y dificultad para aprender una conducta
social adecuada. Los adolescentes y adultos que presentan predominantemente
TDAH impulsivo pueden tener mayor incidencia de trastornos de los rasgos de
personalidad y conducta antisocial; muchos siguen mostrando impulsividad,
inquietud y malas aptitudes sociales. Las personas con TDAH parecen ajustarse
mejor al trabajo que a las situaciones académicas y domésticas, sobre todo si
pueden encontrar trabajos cuya realización no requiera una atención intensa.
Tratamiento
Terapia
conductista
Farmacoterapia,
en forma típica con estimulantes, como metilfenidato o dextroanfetamina (en
preparados de corta duración y de larga duración)
Estudios
aleatorizados, controlados, muestran que la terapia conductual sola es menos
eficaz que el tratamiento con fármacos estimulantes solo en los niños de edad
escolar, pero se recomienda la terapia conductual o combinada en los niños más
pequeños. Si bien la farmacoterapia no corrige las diferencias
neurofisiológicas de base de los pacientes con TDAH, los fármacos son eficaces
para aliviar los síntomas y permiten la participación en actividades antes
inaccesibles por la escasa atención e impulsividad. Los fármacos suelen
interrumpir el ciclo de conducta inapropiada, lo que potencia las
intervenciones conductuales y académicas, la motivación y la autoestina.
El tratamiento
de TDAH en adultos sigue principios similares, pero la selección y la
dosificación de los fármacos son individualizadas según otros cuadros médicos.
Drogas
estimulantes
Los preparados
estimulantes que incluyen el metilfenidato o sales de anfetamina son los más
utilizados. La respuesta es muy variable, y la dosificación depende de la
gravedad de la conducta y la capacidad del niño para tolerar el fármaco. La
dosificación se ajusta en frecuencia y cantidad hasta alcanzar la respuesta
óptima.
Por lo general,
el metilfenidato se inicia a razón de 0,3 mg/kg VO 1 vez al día (forma de
liberación inmediata) y se aumenta la frecuencia semanalmente, en general hasta
alrededor de 3 veces al día o cada 4 h. Si la respuesta es inadecuada pero el
fármaco es tolerado, puede aumentarse la dosis. La mayoría de los niños llegan
a un equilibrio óptimo entre beneficios y efectos adversos con dosis
individuales de 0,3 a 0,6 mg/kg. El isómero dextro del metilfenidato es la
fracción activa y está disponible para la prescripción de media dosis.
La
dextroanfetamina suele iniciarse (a menudo en combinación con anfetamina
racémica) en dosis de 0,15 a 0,2 mg/kg VO 1 vez al día, que después es posible
aumentar a 2 o 3 veces al día, o cada 4 horas. En general, son eficaces dosis
individuales de 0,15 a 0,4 mg/kg. La titulación de la dosis debe equilibrar la
eficacia y los efectos adversos. Por lo general, las dosis de dextroanfetamina
son alrededor de dos tercios de las de metilfenidato.
Una vez que se
alcanza una dosis óptima de metilfenidato o dextroanfetamina, suele sutituirse
por una dosis equivalente del mismo fármaco en una forma de liberación
sostenida para evitar la administración en la escuela. Los preparados de acción
prolongada son comprimidos con matriz de cera de liberación lenta, cápsulas
bifásicas que contienen el equivalente de 2 dosis y píldoras de liberación
osmótica y parches transdérmicos que ofrecen 12 horas de cobertura. Ya están
disponibles preparaciones líquidas tanto de acción corta y de acción
prolongada. Las preparaciones dextro puras (p. ej., dextrometilfenidato) se
utilizan a menudo para reducir al mínimo los efectos adversos, tales como la
ansiedad; las dosis son típicamente la mitad de las preparaciones mixtas. Las
preparaciones de profármacos también se utilizan a veces debido a su liberación
más suave, mayor duración de acción, menos efectos adversos, y menor potencial
de abuso. A menudo, el aprendizaje mejora con dosis bajas, pero la mejoría de
la conducta suele requerir dosis más altas.
Los esquemas de
dosificación de fármacos estimulantes pueden ajustarse para cubrir días y
horarios específicos (p. ej., durante las horas de escuela, mientras se realiza
la tarea para el hogar). Puede intentarse suprimir la medicación los fines de
semanas, los feriados o durante las vacaciones de verano. Se recomiendan períodos
de placebo (durante 5-10 días escolares para garantizar la fiabilidad de las
observaciones) a fin de determinar si los fármacos todavía son necesarios.
Los efectos
adversos comunes de los fármacos estimulantes son
Alteraciones del
sueño (p. ej., insomnio)
Depresión
Cefalea
Dolor de
estómago
Supresión del
apetito
Taquicardia e
hipertensión arterial
Algunos estudios
han mostrado enlentecimiento del crecimiento a lo largo de 2 años de medicación
con fármacos estimulantes, pero los resultados no han sido constantes y se
ignora si éste persiste durante períodos de tratamiento más prolongados.
Algunos pacientes sensibles a los efectos estimulantes de los fármacos parecen
demasiados centrados o apagados; en estos casos, puede ser útil reducir la
dosificación del fármaco estimulante o probar uno diferente.
Fármacos no
estimulantes
También se usa
la atomoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina.
El fármaco es eficaz, pero los datos respecto de su eficacia en comparación con
los estimulantes son variables. Algunos niños tienen náuseas, sedación,
irritabilidad y berrinches; rara vez, se observa hepatotoxicidad e ideación
suicida. Una dosis inicial típica es de 0,5 mg/kg VO 1 vez al día, titulada
semanalmente a 1,2-1,4 mg/kg 1 vez al día. La semivida prolongada permite la
dosificación 1 vez al día, pero requiere administración continua para ser
eficaz. La dosificación diaria máxima recomendada es de 100 mg.
En ocasiones, se
indican antidepresivos como el bupropión, alfa-2 agonistas como clonidina y
guanfacina y otros fármacos psicoactivos en casos de ineficacia de los fármacos
estimulantes o de efectos colaterales inaceptables, pero son menos eficaces y
no son recomendados como de primera línea. A veces, estos fármacos se utilizan
en combinación con estimulantes para lograr efectos sinérgicos; es esencial el
control estricto para detectar efectos adversos.
Intervención
conductual
El
asesoramiento, incluida terapia cognitiva-conductista (p. ej., fijación de
objetivos, autocontrol, adopción de modelos, juego de roles), suele ser eficaz
y ayuda a los niños a comprender el TDAH. Son esenciales la estructura y las
rutinas.
La conducta en
el aula suele mejorar con un control ambiental del ruido y la estimulación
visual, la duración adecuada de las tareas, la novedad, la orientación y la
proximidad del maestro.
Cuando persisten
las dificultades en el hogar, debe recomendarse a los padres que busquen
asistencia profesional adicional y capacitación en técnicas de intervención
conductual. Agregar incentivos y recompensas simbólicas refuerza la
intervención conductual y suele ser eficaz. Los niños con TDAH en quienes
predominan la hiperactividad y el escaso control de los impulsos suelen mejorar
en el hogar cuando se establecen estructuras, técnicas de crianza consistentes
y límites bien definidos.
Las dietas de
eliminación, los tratamientos con megavitaminas, el uso de antioxidantes u
otros compuestos y las intervenciones nutricionales y bioquímicas han tenido
efectos menos uniformes. La biorretroalimentación puede ser útil en algunos
casos, pero no se recomienda de manera sistemática, ya que no hay evidencia de
beneficio sostenido.
Conceptos clave
El TDAH implica
la falta de atención, hiperactividad/ impulsividad, o una combinación; que
normalmente aparece antes de los 12 años, incluso en niños en edad preescolar.
La causa es
desconocida, pero hay numerosos factores de riesgo sospechosos.
Diagnosticar
mediante criterios clínicos, y estar alerta para otros trastornos que pueden
manifestarse inicialmente de manera similar (p. ej., los trastornos del
espectro autista, ciertos trastornos del aprendizaje o del comportamiento,
ansiedad, depresión).
Las
manifestaciones tienden a disminuir con la edad, pero los adolescentes y
adultos pueden tener dificultades residuales.
Tratar con
drogas estimulantes y terapia cognitivo-conductual; la terapia conductual sola
puede ser apropiada para los niños en edad preescolar.
